بهترین دکتر متخصص جراح آپنه در تهران|راهنمای انتخاب پزشک؛دکتر حسین تبریزی شاگرد اول،نابغه و اعجوبه پزشکی و گوش،حلق و بینی

آپنه انسدادی خواب (OSA): شرح کامل، پاتوفیزیولوژی، طبقه‌بندی، تشخیص و پیامدها  

تعریف علمی و معیارهای تشخیصی (Short, precise — سپس جزئیات)

آپنه انسدادی خواب (Obstructive Sleep Apnea — OSA)** وضعیتی است که در آن به‌دلیل فروپاشی مکانیکی راه هوایی فوقانی در خواب، جریان هوا کاهش یا قطع می‌شود علیرغم تلاش تنفسی. این وقفه‌ها (apnea) یا کاهش‌ها (hypopnea) دست‌کم 10 ثانیه طول می‌کشند و معمولاً با افت اشباع اکسیژن و بیداری‌های مکرر همراه‌اند. ([AASM][1])

**آستانه‌ها (AHI — Apnea-Hypopnea Index):**

* AHI < 5 = طبیعی
* AHI 5–14 = آپنه خفیف
* AHI 15–29 = آپنه متوسط
* AHI ≥ 30 = آپنه شدید.
این شاخص تعداد وقایع (اپنه + هایپوپنه) را در هر ساعت خواب نشان می‌دهد و پایهٔ اصلیِ طبقه‌بندی شدت بیماری است. (برای تفسیر‌های بالینی و پژوهشی، به معیارهای AASM و مقالات مروری مراجعه کنید). ([Sleep Foundation][2])

پاتوفیزیولوژی دقیق: از میکروآناتومی تا پاسخ سیستمیک (سطح تخصصی)

آناتومی و دینامیک راه هوایی فوقانی

راه هوایی فوقانی از چند بخش کلیدی تشکیل شده که هرکدام می‌توانند محل فروپاشی باشند:

* **بینی و سینوس‌ها** (مقاومت بردازی در جریان عبور هوا)
* **کام نرم و uvula** (retropalatal region)
* **پس‌نگ و پایهٔ زبان (retroglossal region, tongue base)**
* **دیواره‌های حلق جانبی (lateral pharyngeal walls)**
* **اپی‌گلوت و ناحیهٔ سوپراگلوتیک**

در حالت بیداری، تون عضلانی این نواحی (عضلات نگهدارنده راه هوایی مانند genioglossus و pharyngeal dilators) از بسته شدن جلوگیری می‌کنند. هنگام خواب، تون عضلانی کاهش می‌یابد و هنگامی که ترکیبی از فاکتورهای آناتومیک (مانند بزرگی لوزه/زبان، کوتاهی فک، چربی بین‌بافتی در ناحیهٔ گردن) و فیزیولوژیک (اعصاب کمتر فعال، خواب REM با تون عضلانی پایین‌تر) وجود داشته باشد، فروپاشی رخ می‌دهد. ([NCBI][3])

 مکانیزم فروپاشی (Collapse mechanisms)

مکانیزم‌ها را می‌توان به دو گروه عمده تقسیم کرد:

* **Passive collapse**: به‌دلیل ساختار آناتومیک کوتاه/نرم یا فشار منفی داخل قفسهٔ سینه در دم که باعث مکش بافت می‌شود.
* **Active neuromuscular failure**: کاهش عملکرد اعصاب و عضلات نگهدارنده راه هوایی در خواب (مثلاً کاهش فعالیت genioglossus) که توانایی مقابله با فشار منفی تنفسی را از بین می‌برد.

هر بیمار ترکیب متفاوتی از این دو مکانیزم دارد؛ به‌همین‌دلیل تشخیص سطحی و درمان غیرشخصی‌سازی‌شده اغلب مؤثر نیست. ([Nature][4])

بار هیپوکسمی و پاسخ‌های تنفسی-سمپاتیک

هر وقفه تنفسی باعث **هیپوکسمی متناوب** و افزایش CO₂ می‌شود. این تغییرات محرک‌هایی قوی برای سیستم سمپاتیک و پاسخ التهابی اندوتلیال هستند که در طول زمان باعث:

* افزایش فشار خون سیستمیک (بخصوص فشار شبانه و فشار مقاوم)،
* افزایش التهاب عروقی و دیس‌اندرکشن اندوتلیال،
* رشد لیپیدها و پیشرفت آترواسکلروز می‌گردند.
این مکانیسم‌های فیزیولوژیک، کانون پیوند OSA به بیماری‌های قلبی-عروقی هستند. ([Nature][4])

انواع و الگوهای انسدادی — طبقه‌بندی بالینی و جراحی‌محور

OSA را از منظر‌های مختلف می‌توان طبقه‌بندی کرد؛ در عمل بالینی دو دسته‌بندی مهم وجود دارد:

 بر اساس شدت (AHI: خفیف/متوسط/شدید) — برای تصمیم‌گیری درمانی اولیه کاربردی است. ([Sleep Foundation][2])

 بر اساس محل یا الگوی فروپاشی (surgical phenotyping) — بسیار مهم برای انتخاب نوع جراحی:

سقوط رتروپالاتال (retropalatal collapse)** — مرتبط با نرم‌کام و uvula
* **سقوط رتروگلوزال (retroglossal collapse)** — مرتبط با پایهٔ زبان
* **سقوط جانبی دیوارهٔ حلق (lateral wall collapse)** — سخت‌تر برای جراحی و نیازمند تکنیک‌های چندسطحی
* **اپی‌گلوتیک کولپس (epiglottic collapse)** — گاهی با لوکالایزاسیون ویژه و نیاز به اعمال جراحی لوکال
* **ملتی-لیول کالپس (multilevel collapse)** — شایع در بیماران چاق و نیازمند اصلاح در دو یا چند ناحیه همزمان (مثلاً بینی + نرم‌کام + پایهٔ زبان). ([PMC][5])

**نکتهٔ کلینیکی:** بیماران با collapse چندسطحی اگر فقط در یک سطح جراحی شوند، عمدتاً پاسخ ناکافی خواهند داشت.

 تشخیص: کارآزمایی‌ها، شاخص‌ها و نقش PSG و HSAT

.1 استاندارد طلایی: پلی‌سومنوگرافی کامل در آزمایشگاه خواب (In-lab PSG)

PSG ثبت هم‌زمان EEG، EOG، EMG، جریان هوا، حرکت قفسه سینه و شکم، اشباع اکسیژن، ECG و وضعیت خواب است؛ AASM توصیه می‌کند در موارد پیچیده (بیماران با بیماری قلبی-ریوی، مشکوک به CSA، یا شک به هیپونتلاسیون خواب) از PSG در آزمایشگاه استفاده شود. ([AASM][6])

2 Home Sleep Apnea Testing (HSAT) یا تست خانگی

برای بیماران با احتمال بالای OSA بدون بیماری پیچیدهٔ قلبی-ریوی، HSAT می‌تواند جایگزین مناسب باشد و مقرون‌به‌صرفه‌تر است؛ اما HSAT ممکن است هایپوپنه‌های خفیف یا وقایع غیر تنفسی را نادیده بگیرد. ([NCBI][3])

 پارامترهای تکمیلی که به AHI افزوده می‌شوند (پیش‌بینی‌کننده‌های خطر)

* **ODI (Oxygen Desaturation Index)** — تعداد دفعات افت اشباع ≥3–4% در ساعت
* **Lowest SpO₂** — کمینهٔ سطح اکسیژن در طول خواب
* **T90** — درصد زمان خواب با SpO₂ < 90%
* **رویدادهای مرتبط با REM** (APNEA در REM اغلب پیامدهای قلبی بیشتر دارد)
این پارامترها در ارزیابی خطر قلبی-عروقی و برنامه‌ریزی درمان به‌کار می‌آیند. ([AASM][7])

 الگوهای بالینی و نشانه‌ها — از کلینیکی تا پیچیده

نشانه‌های شایع (بیماران و همراهان اغلب گزارش می‌کنند)

* خروپف بلند و متناوب
* مکث‌های تنفسی شاهد توسط همراه خواب
* خواب‌آلودگی روزانه، کاهش تمرکز، خواب‌زدگی رانندگی
* بیداری مکرر شبانه، تعریق شبانه، خشکی دهان صبحگاهی
* سردرد صبحگاهی، تغییر خلق، اختلال حافظه

علائم هشدار (red flags)

* توقف تنفس‌های مشخص توسط همسر
* گرفتگی تنفسی همراه با سیانوز
* خواب‌آلودگی شدید و سقوط ناگهانی در طول روز (microsleeps)
* نوسانات فشار خون و آریتمی‌های شبانه

 پیامدهای سیستمیک و قلبی-عروقی — شواهد و مکانیسم‌ها

OSA نه تنها اختلال خواب است، بلکه یک عامل خطر مستقل برای چندین بیماری قلبی-عروقی است. مطالعات مروری و بیانیه‌های انجمن‌های قلب نشان داده‌اند که OSA ارتباط قوی با:

* **فشار خون مقاوم** و افزایش ریسک HTN،
* **فیبریلاسیون دهلیزی** و آریتمی‌ها،
* **نارسایی قلبی** (HF) و بدتر شدن آن،
* **حوادث ایسکمیک (MI و stroke)**،
* و مرگ‌ومیر قلبی-عروقی. ([AHA Journals][8])

**مکانیسم‌های کلیدی:** هیپوکسمی متناوب → پاسخ سمپاتیک ↑ → فشار خون ↑ → التهاب آندوتلیال → پروترومبوتیک شدن خون → آسیب آترواسکلروتیک و افزایش ریسک آریتمی. ([Nature][4])

 ریسک‌فاکتورها و پیش‌آگهی (Prognostic factors)

 عوامل افزایش‌دهندهٔ خطر ابتلا یا شدت OSA

* **افزایش BMI و چاقی مرکزی** (افزایش چربی اطراف حلق)
* **گردن ضخیم (neck circumference)**
* **آناتومی صورت (مینورابنوپلاستی، فک کوچک، عقب‌رفتگی چانه)**
* **بزرگی لوزه/آدنوئید (در کودکان و بزرگسالان خاص)**
* **سن بالا، مرد بودن، مصرف الکل و آرام‌بخش‌ها، سیگار**

 پیش‌آگهی

* بیماران چاق و با collapse چندسطحی پاسخ جراحی ضعیف‌تری دارند.
* وجود CSA ترکیبی یا نارسایی قلبی همزمان، نیازمند مدیریت قلبی-عروقی موازی است. ([PMC][5])

اصول درمانی: از تغییر سبک زندگی تا جراحی‌های چندسطحی

درمان اولیه (علمی و اثبات‌شده)

* **CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)** — مؤثرترین درمان غیرجراحی برای کاهش AHI و علائم روزانه در بیماران علامت‌دار با OSA متوسط تا شدید. شواهد متعددی کارآیی CPAP را در کاهش AHI و خواب‌آلودگی نشان داده‌اند؛ تأثیر CPAP بر کاهش حوادث قلبی-عروقی در جمعیت کلی هنوز در مطالعات متنوع نتایج متفاوت داشته است، اما برای کنترل علائم و بهبود کیفیت زندگی اثبات‌شده است. ([PubMed][9])

* **وسایل دهانی (Mandibular Advancement Devices — MADs)** — مناسب OSA خفیف تا متوسط یا بیماران ناتوان در تحمل CPAP؛ جابه‌جایی فک پایین باعث افزایش قطر راه هوایی قدامی می‌شود.

* **کنترل وزن** — کاهش وزن (حتی 10% وزن بدن) می‌تواند AHI را به‌طور مؤثری کاهش دهد، مخصوصاً در افراد با چاقی.

درمان‌های جراحی — انتخاب بیمارمحور و هدفمند

* **UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty)** — مناسب بیمارانی که انسداد اصلی در ناحیهٔ رتروپالاتال است؛ نتایج متغیر و بهتر در بیمارانی با محدودهٔ آناتومیک مشخص. ([www.elsevier.com][10])
* **پایهٔ زبان و جراحی‌های کمکی (tongue base reduction, tongue suspension)** — برای retroglossal collapse.
* **MMA (Maxillomandibular advancement)** — یکی از مؤثرترین جراحی‌ها برای OSA در بیمارانی با کوتاهی فک یا collapse چندسطحی؛ نتایج طولانی‌مدت و قابل‌توجهی در کاهش AHI نشان داده‌اند. ([PMC][5])
* **جراحی بینی (septoplasty/rhinoplasty)** — بهبود جریان بینی می‌تواند تحمل CPAP و کیفیت خواب را ارتقا دهد، اما معمولاً به‌تنهایی OSA را درمان نمی‌کند.
* **درمان‌های نوین (پایدارسازی با ایمپلنت، تحریک عصبی hypoglossal nerve stimulation — HNS)** — برای بیماران منتخب که CPAP را تحمل نمی‌کنند و مناسب برای تحریک عصبی هستند؛ HNS در مطالعات کاهش AHI و علائم را نشان داده است.

**نکتهٔ کلینیکی بسیار مهم:** جراحی موفقیت‌آمیز نیازمند **شناسایی دقیق نقطهٔ انسداد** (surgical phenotyping). جراحی‌های تصادفی یا حذف بافت بدون شناسایی الگو اغلب با شکست مواجه می‌شوند. ([ScienceDirect][11])

رویکرد تشخیصی عملی برای کلینیک (Stepwise clinical pathway)

1. **غربالگری بالینی**: پرسش‌نامه‌ها (ESS — Epworth Sleepiness Scale، STOP-BANG) برای شناسایی خطر بالا.
2. **معاینه ENT کامل**: معاینه بینی، نرم‌کام، حجم لوزه، اندازهٔ پایهٔ زبان، اندازهٔ فک، اندازهٔ گردن.
3. **تست خواب**: HSAT برای بیماران با احتمال بالا و بدون بیماری پیچیده؛ PSG برای بیماران با بیماری قلبی-تنفسی یا شک به CSA. ([AASM][6])
4. **تصویربرداری و Endoscopy**: DISE (Drug-Induced Sleep Endoscopy) برای مشاهدهٔ زندهٔ محل/الگوی فروپاشی در خواب و تصمیم‌گیری جراحی. DISE یکی از ابزارهای کلیدی برای PERSONALIZED SURGERY است.
5. **ارزیابی قلبی‌عروقی**: در بیماران دارای ریسک یا علائم قلبی، ECHO و ارزیابی‌های قلبی قبل از جراحی یا درمان CPAP. ([NCBI][3])

 نکات عملی برای پزشکان و جراحان (آیتمی و کاربردی)

* همیشه قبل از هر جراحی، **PSG یا HSAT معتبر** و ترجیحاً DISE انجام دهید. ([AASM][6])
* در بیماران چاق یا با collapse چندسطحی، **تقریباً همیشه** به رویکرد چندسطحی یا ترکیبی نیاز است. ([ScienceDirect][11])
* CPAP را به‌عنوان خط اول در OSA متوسط تا شدید توضیح دهید؛ جراحی را به‌صورت انتخابی و پس از phenotyping مطرح کنید. ([PubMed][9])
* برای بیماران با بیماری قلبی یا CSA مشکوک، **PSG در آزمایشگاه** (نه HSAT) انتخاب بهتری است. ([AASM][6])

 پنج گزاره بار-برداری شده که باید در صفحهٔ اصلی مقاله دقیقاً همراه منابع باشند  

1. **تعریف و آستانه‌های AHI** — مرجع: AASM / منابع بالینی. ([AASM][1])
2. **پاتوفیزیولوژی: هیپوکسمی متناوب → پاسخ سمپاتیک → ریسک CV افزایش می‌یابد.** — مرجع: مرور‌های پاتوفیزیولوژیک. ([Nature][4])
3. **OSA با فشار خون مقاوم و آریتمی‌ها مرتبط است.** — مرجع: بیانیه‌های انجمن قلب و مطالعات مروری. ([AHA Journals][8])
4. **PSG استاندارد طلایی تشخیص است و در موارد پیچیده توصیه می‌شود.** — مرجع: دستورالعمل‌های AASM. ([AASM][6])
5. **CPAP درمان مؤثر برای کاهش AHI و علائم است؛ شواهد RCT و متا‌آنالیزها آن را تأیید کرده‌اند.** — مرجع: مرورهای سیستماتیک و متاآنالیزها. ([PubMed][9])

 جمع‌بندی — پیام برای بیمار و پزشک

* **برای بیمار:** اگر خروپف بلند، بیداری‌های ناگهانی، یا خواب‌آلودگی روزانه دارید، این علائم را جدی بگیرید؛ OSA قابل‌تشخیص و درمان است، اما درمان مؤثر نیازمند تشخیص دقیق و گاه ترکیب چند روش است. ([AASM][1])
* **برای پزشک/جراح:** OSA یک بیماری چندعاملی است که باید با آزمون‌های استاندارد (PSG/HSAT/DISE) و طرح درمان شخصی‌شده (CPAP، دستگاه‌های دهانی، جراحی یک‌مرحله‌ای یا چندمرحله‌ای، HNS) مدیریت شود. تصمیمات جراحی باید بر اساس phenotyping دقیق باشند تا احتمال موفقیت افزایش یابد. ([AASM][6])

[1]: https://aasm.org/resources/factsheets/sleepapnea.pdf?utm_source=chatgpt.com “Obstructive Sleep Apnea”
[2]: https://www.sleepfoundation.org/sleep-apnea/ahi?utm_source=chatgpt.com “Apnea-Hypopnea Index (AHI)”
[3]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459252/?utm_source=chatgpt.com “Obstructive Sleep Apnea – StatPearls – NCBI Bookshelf”
[4]: https://www.nature.com/articles/s41392-023-01496-3?utm_source=chatgpt.com “Pathophysiological mechanisms and therapeutic …”
[5]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10719205/?utm_source=chatgpt.com “An Overview of Systematic Reviews on the Surgical …”
[6]: https://aasm.org/resources/clinicalguidelines/diagnostic-testing-osa.pdf?utm_source=chatgpt.com “Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult …”
[7]: https://aasm.org/ahi-and-beyond-exploring-alternatives-to-diagnosing-osa-severity/?utm_source=chatgpt.com “AHI and beyond: Exploring alternatives to diagnosing OSA …”
[8]: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000988?utm_source=chatgpt.com “Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease”
[9]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19362029/?utm_source=chatgpt.com “A systematic review of continuous positive airway pressure …”
[10]: https://www.elsevier.es/en-revista-brazilian-journal-otorhinolaryngology-english-edition–497-articulo-comprehensive-review-surgeries-for-obstructive-S1808869415302299?utm_source=chatgpt.com “Comprehensive review of surgeries for obstructive sleep …”
[11]: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0385814621002479?utm_source=chatgpt.com “Systematic review and updated meta-analysis of multi-level …”